Костно-реконструктивные операции в черепно-челюстно-лицевой области
Значительное внимание, которое уделяется костно-реконструктивным операциям у детей, объясняется многими факторами. Неуклонно растет число детей с врожденными пороками, в том числе расщелинами верхней губы и нёба, аномалиями развития и деформациями костей черепно-челюстно-лицевой области — краниостенозами, синдромом I-II жаберных дуг, челюстно-лицевыми дизостозами, анкилозами височно-нижнечелюстного сустава и недоразвитием челюстных костей. Реабилитация таких пациентов требует оперативного лечения с использованием новейших технологий обследования и лечения, а также применения современных материалов.
Значительная доля операций приходится на устранение доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований, когда эффективность лечения определяется не только своевременным и полным устранением патологического образования, но и полноценной реконструкцией утраченных тканей лица. Объем и вид оперативного лечения в каждом конкретном случае определяется индивидуально и зависит от типа патологии, локализации процесса, возраста больного. В числе основных факторов, определяющих успех реабилитационных мероприятий, лежат сроки между первичным обращением ребенка и его госпитализацией в специализированное учреждение. В Клинике ДЧЛХ ЦНИИС это время составляет, в среднем, от 2 до 3 недель. Это очень важный критерий качества оказания помощи больным с данной патологией, так как в детском возрасте имеется тенденция к быстрому росту опухолей. И, соответственно, чем больше область поражения, тем больший объем тканей приходится удалять с последующим замещением трансплантатами.
Наиболее сложны, в плане проведения хирургической реабилитации, дети с протяженными дефектами нижней челюсти, формирующимися при объёмных резекциях с удалением зон активного роста. В детском возрасте в арсенале челюстно-лицевых хирургов имеется ограниченное количество материалов, используемых для замещения протяженных дефектов. На современном этапе развития челюстно-лицевой хирургии все имплантационные материалы, применяемые для замещения дефектов челюстей, можно разделить на несколько групп. В частности, это аутотрансплантаты — свободные либо васкуляризированные, аллотрансплантаты — ортотопические либо кортикальные, независимо от их типа обработки, ксенотрансплантаты — титановые либо изготавливаемые из различных акрилатов и керамик. При всем богатстве выбора трансплантатов для лечения детей до 16–17 лет с новообразованиями нельзя применять аутотрансплантаты из-за несостоятельности донорских зон, используемых для костной пластики. Наш опыт свидетельствует о нецелесообразности применения васкуляризированного аутотрансплантата малоберцовой кости до окончания роста и развития костно-мышечной системы ребенка.
Для устранения дефектов костных структур лица и головы применяют конструкции из титана и различных синтетических композитов. Одни из них заготавливают стандартным методом (заготовки из титана, медицинской керамики), другие — формируют во время операции (палакос, кодубикс), из некоторых материалов до операции готовят индивидуальные эндопротезы. В Клинике ДЧЛХ используют Карбопол, силовые титановые пластины, аллогенный имплант «Перфоост». На окончательных этапах реабилитации после окончания роста костных структур широко применяют васкуляризированные аутотрасплантаты малоберцовой кости и аутоимпланты, а для контурной пластики — силикон).
Выбор оптимального материала для устранения костных дефектов у детей проводится избирательно в каждом отдельно взятом клиническом случае, как было сказано выше, и определяется возрастом ребенка, этапом хирургической реабилитации, протяженностью дефекта и прогнозируемым ростом костей лицевого скелета.
Нами был разработан оптимальный алгоритм проведения реабилитационных мероприятий детям с новообразованиями, дефектами и деформациями нижней челюсти.
1. Этап предоперационного ортодонтического планирования.
2. Первичный хирургический этап — удаление новообразования нижней челюсти с одномоментным устранением дефекта различными типами трансплантатов или эндопротезов.
3. Ближайший послеоперационный этап — период первичной консолидации эндопротеза либо трансплантата (в среднем 1 мес).
4. Этап первичного ортодонтического лечения — изготовление ортодонтической пластины с пелотом, удерживающей нижнюю челюсть в правильном положении.
5. Этап отдаленного ортодонтического лечения (в среднем через 3-4 мес после операции).
6. Вторичный хирургический этап — проведение вторичных реконструктивных операций, направленных на устранение развивающихся в процессе роста костей лицевого скелета деформаций.
7. Этап отдаленной хирургической коррекции и зубоальвеолярной реабилитации (ко времени окончания роста костей лицевого скелета).
В случае устранения планируемого дефекта индивидуальным эндопротезом из материала Карбопол, предварительно изготавливают методом быстрого прототипирования стереолитографическую модель. Использование цифровых технологий позволяет получить точную пластиковую копию костных структур пациента как всего черепа, так и отдельных участков методом лазерного спекания или укладывания расплавленной пластиковой нити. Кроме того, ЗD-цефалометрия дает возможность точно оценивать взаимоотношения костных структур при сочетанной деформации челюстей. Используя технологию стереолитографического биомоделирования, заранее разрабатывают индивидуальный план оперативного вмешательства, получают индивидуальные эндопротезы и проводят коррекцию используемых во время операций конструкций и аппаратов. Всё это способствует сокращению времени операции и обеспечивает получение предсказуемых косметических и функциональных результатов.
Наш опыт показывает, что наименьшее число осложнений встречается при использовании титановых трансплантатов и эндопротезов из «ПолиГапа». Но, к сожалению, эти материалы тоже не идеальны. В частности, титан постепенно, по мере роста ребенка, начинает контурироваться под кожей и вызывает реакцию окружающих тканей при низких температурах окружающей среды. Синтетический же материал Карбопол требует жестких условий соблюдения стерильности в ране, что порой крайне затруднено при формировании раневого дефекта, сообщающегося с полостью рта. Аллоимплант «Перфоост», так же как и Карбопол, не терпит присутствия патогенной микрофлоры и, кроме того, практически непредсказуем в своем биологическом ремоделировании. Но при всех своих минусах эти материалы имеют и положительные стороны. В частности, Карбопол создает идентичный нижней челюсти контур лица и наилучшее протезное ложе для будущего съемного протеза. В случае успешной перестройки аллотрансплантата «Перфоост» пациент может рассчитывать на меньший объем последующих оперативных вмешательств. Силовые титановые конструкции можно по праву считать спасателями при устранении дефектов нижней челюсти.
Исходя из этого, мы придерживаемся концепции избирательности в выборе материала. Бескомпромиссным остаются только вопросы этапности лечения в различные возрастные периоды роста ребенка и обязательной ортодонтической реабилитации с целью профилактики развития грубых деформаций, приводящих к социальной дезадаптации ребенка в обществе.
Этапность подразумевает методический подход к лечению. Примером может служить операция на мягком нёбе при обширной расщелине и отсроченная окончательная реконструкция нёба или операция фронтоорбитального выдвижения при синдроме Крузона и следующая за ней операция по выдвижению средней зоны лица. Другой аспект этапности лечения обусловлен тем, что в раннем возрасте не всегда можно решить все проблемы, возникающие с ростом и развитием тканей челюстно-лицевой области.
Возможности ранней реабилитации детей со сложными видами врожденной патологии значительно увеличились после освоения краниофациальными хирургами метода дистракционного остеосинтеза (КДО). Использование КДО позволяет избежать недостатков, присущих методам костной пластики с использованием различных видов трансплантатов и имплантатов. Устранение дефектов и недоразвития костей лицевого скелета достигается восстановлением структур собственной костной тканью ребенка. Последние разработки в этом направлении позволяют осуществлять одномоментные операции при сложных синдромах, сопровождающихся краниостенозом и недоразвитием средней зоны лица (синдром Крузона, Аперта, Пфайфера), направленные на устранение краниостеноза и применения КДО средней зоны лица.
У детей с сочетанием краниостеноза и орбитального гипертелоризма хороший косметический результат можно получить при одномоментной хирургической коррекции свода черепа и реконструкции орбитального комплекса. Подобные операции могут проводиться с двухлетнего возраста. При этом выполняется одновременное удаление грыжи или её остатков, реконструкция глазниц и пластика носа.