Главная \ Врачам \ Публикации и доклады \ Публикации \ Почему «детская и врожденная гемангиомы» не являются сосудистой опухолью

Почему «детская и врожденная гемангиомы» не являются сосудистой опухолью?

Надточий А.Г., Рогинский В.В., Григорьян А.С., Соколов Ю.Ю., Солдатский Ю.Л., Котлукова Н.П., Близнюков О.П.

Резюме

В статье на основании обобщения собственного опыта (более 2000 обследованных пациентов с сосудистыми поражениями челюстно-лицевой области и шеи) и критического осмысления результатов исследований, опубликованных в специальной научной литературе, аргументировано обосновывается мнение о том, что т.н. «детские или инфантильные гемангиомы» и «врожденные гемангиомы» являются не сосудистыми опухолями, а сосудистой гиперплазией – реактивной пролиферацией сосудов в ответ на тканевую гипоксию плода. Понимание биологической сущности данной (наиболее распространенной) группы сосудистых поражений позволяет пересмотреть концепции их лечения, отдав предпочтение методам, стимулирующим естественные процессы инволюции, которые свойственны сосудистой гиперплазии.

Ключевые слова: сосудистая гиперплазия; сосудистая опухоль, гемангиома; инфантильная гемангиома; детская гемангиома; врожденная гемангиома, инволюция

Т.н. «детская гемангиома» (в зарубежной литературе «инфантильная гемангиома» - hemangioma infantile) - наиболее распространенное поражение сосудов среди новорожденных и детей раннего возраста, приковывающее к себе основное внимание исследователей и являющееся эталоном для сравнения с другими сосудистыми аномалиями.

Инфантильная гемангиома «ИГ» имеет ряд характерных клинических проявлений, позволяющих идентифицировать ее как особую нозологическую форму:

·        Четко выраженная цикличность развития: фаза бурного роста (со 2–3 недели до 4-6 месяца жизни новорожденного) >>> замедление и остановка роста (фаза «плато» – на 4–6 месяце жизни новорожденного) >>> постепенная инволюция (с 6–9 месяцев в течение нескольких месяцев или лет)

·        Преимущественная локализация на лице (80%)

·        Наличие «малых сосудистых меток» при рождении (20-25%)

·        Множественность поражения на лице (20%)

·        Сегментарность поражения лица (20-25%)

·        Наличие типичных зон расположения на лице (в зонах слияния эмбриональных бугров)

·        Наличие сосудистых образований на лице и теле (15-20%)

Попытки объяснить перечисленные клинические признаки, характерные для «ИГ», с позиции «Инфантильная гемангиома – сосудистая опухоль» - безуспешны и порождают множество вопросов «Почему?».

Общеизвестно, что на поздних стадиях течения беременности существуют достоверно определенные факторы риска по возникновению «ИГ»:

·        Плацентарная недостаточность (предлежание плаценты, отслойка плаценты, плацентит)

·        Угрозы выкидыша и медикаментозное сохранение беременности

·        Многоплодная беременность (в том числе – после экстракорпорального оплодотворения)

·        Обвитие пуповины

·        Преэклампсия

·        Внутриполостные инвазивные диагностические вмешательства (амниоцентез, биопсия трофобласта)

·        Анемия во время беременности

·         Возраст матери (более 35 лет)

Попытки объяснить существование перечисленных факторов риска, значимо повышающих вероятность возникновения «ИГ» с позиции «Инфантильная гемангиома – сосудистая опухоль» – также безуспешны и также порождают множество вопросов «Почему?».

Вместе с тем, существует единое звено, объединяющее все перечисленные факторы риска –  нарушение гемодинамики в материнской и/или плодной части плаценты.

Общеизвестно, что в результате нарушения плацентарной гемодинамики  у плода возникает комплекс изменений, объединяемых понятием «гипоксия плода». При этом у плода развивается ряд физиологических реакций, направленных на компенсацию гипоксического состояния: учащение пульса, изменение тонуса стенок магистральных сосудов и т.д.

В подавляющем большинстве случаев, включение этих защитных механизмов позволяет компенсировать нарушения плацентарного кровотока. Однако, когда этих механизмов оказывается недостаточно, у плода развивается тканевая гипоксия, которая является пусковым моментом для пролиферации капиллярной сети – компенсаторной реакции, направленной на улучшение трофики тканей.

Свидетельством того, что нарушение трофики и гипоксия плода являются пусковым моментом развития «ИГ», доказательно подтверждается тем, что частота встречаемости «инфантильной гемангиомы» четко коррелирует со степенью недоношенности и дефицитом массы тела новорожденного.

Очевидно, что угроза развития тканевой гипоксии наиболее выражена в тканях с наиболее активными метаболическими процессами. У плода таковыми являются эмбриональные бугры лица: развитие эмбриона начинается именно с головного конца и именно в области лица имеется наибольшее количество эмбриональных бугров на единицу объема тканей эмбриона и плода. Этот факт убедительно объясняет преимущественную локализацию т.н. «инфантильных гемангиом», а на самом деле – сосудистой гиперплазии в области лица.

Поскольку интенсивность обменных процессов наиболее высока в периферических отделах эмбриональных бугров, то именно в них, с наибольшей вероятностью, возникает реактивная (компенсаторная) пролиферация сосудистой сети – сосудистая гиперплазия. Этот факт хорошо известен как «фиссуральная теория возникновения гемангиом». Однако здесь необходимо внести принципиальную коррекцию: так называемые «гемангиомы» развиваются не в эмбриональных щелях (фиссурах), а в периферических частях эмбриональных бугров.

Таким образом, с позиции «инфантильная гемангиома – сосудистая гиперплазия» убедительно объясняются все характерные клинические и анамнестические особенности т.н. «ИГ».

Весьма убедительным аргументом против позиции «инфантильная гемангиома – сосудистая опухоль» является закономерная цикличность развития с обязательной инволюцией. Эта особенность эволюции «ИГ» противоречит определению понятия «опухоль», сформулированному Всемирной Организацией Здравоохранения, но легко объяснима с позиции «инфантильная гемангиома – сосудистая гиперплазия».

Варианты первых клинических проявлений сосудистой гиперплазии разнообразны. Очевидно, что выраженность гипоксии тканей плода и степень ее компенсации может быть различной. В наиболее типичных случаях к моменту рождения ситуация находится на границе компенсации (или субкомпенсации). Поэтому непосредственно при рождении сосудистые образования на коже не выявляются, что, однако, не исключает вероятность существования очага сосудистой гиперплазии в более глубоких тканях.

Факт рождения является мощнейшим гипоксическим стрессом для организма новорожденного, связанным с прекращением плацентарного кровотока и физиологически направленным на возбуждение дыхательного центра для перехода на легочное дыхание.

С нашей точки зрения, именно этот гипоксический стресс является провокацией для активизации процесса гиперплазии сосудов в тех тканях, которые находились в состоянии гипоксии на поздних сроках развития плода.

Вышесказанное позволяет связать в логическую цепь общеизвестные факты, которые считаются характерными для «ИГ»: отягощенный гинекологический и акушерский анамнез >>> рождение ребенка без малых «сосудистых меток» на коже >>> развитие сосудистой гиперплазии с преимущественной локализацией в области лица.

Несколько реже (по нашим данным – в 20-25% наблюдений) ребенок рождается с «малой сосудистой меткой» на коже (стадия начальных изменений), которая затем начинает интенсивно увеличиваться, превращаясь в классический вариант сосудистой гиперплазии со свойственной ей эволюцией от стадии активного роста к стадии инволюции.

В более редких случаях у ребенка уже при рождении выявляется сосудистое образование, которое в дальнейшем не увеличивается, а подвергается инволюции. Возможен также вариант, при котором к моменту рождения у новорожденного имеется участок тканей с выраженными признаками инволюции сосудистого образования.

В классификации ISSVA-1996 эти формы определены как Rapidly Involuting Congenital Hemangioma (RICH), однако очевидно, что это сосудистая гиперплазия, прошедшая стадию активного роста во внутриутробном периоде.

Таким образом, на сегодня очевидно, что «инфантильная гемангиома» и «врожденная гемангиома» это одно и то же заболевание – сосудистая гиперплазия, возникшая в различные временные периоды. Их разделение на разные группы, содержащееся в классификации ISSVA-1996, по сути – затянувшийся на 16 лет нонсенс, вызвавший большое число дискуссий и обусловивший подчас неадекватную тактику лечения пациентов.

Иммуногистохимические исследования указывают на присутствие на всех стадиях развития «ИГ» мультипотентных стволовых клеток, обеспечивающих в дальнейшем васкуло- и ангиогенез, а также – развитие жировой ткани.

Активность различных иммуногистохимических маркеров зависит от стадии развития «инфантильной гемангиомы», однако, в целом, они показывают, что рост «ИГ» является результатом пролиферации не только клеток эндотелия, но и всего комплекса тканей капиллярной стенки, с активизацией биологических механизмов поддержки ангиогенеза.

Общепризнано, что ближайшим фенотипическим и иммуногистохимическим аналогом «ИГ» является плацента, что и легло в основу «плацентарной теории возникновения гемангиом», согласно которой «ИГ» является результатом миграции клеток плаценты в ткани плода.

По этому поводу следует отметить, что именно плацента является биологической моделью сосудистой гиперплазии: инициирующим фактором развития трофобласта и, позже, плаценты является гипоксия, обусловленная интенсивным делением клеток эмбриона (Пастеровский эффект). Поэтому, сходство «ИГ» и плаценты обусловлено не миграцией клеток плаценты, а однотипностью происходящих процессов. Это еще одно доказательство того, что «инфантильная гемангиома» является сосудистой гиперплазией.

Таким образом, сосудистая гиперплазия является реактивным состоянием. Пусковым моментом развития сосудистой гиперплазии является гипоксия наиболее активно формирующихся тканей плода. Механизм развития сосудистой гиперплазии аналогичен развитию плаценты.

Изложенное нами мнение опирается не только на наш собственный опыт, но и на анализ результатов исследований, опубликованных в мировой научной литературе. По  сути, наша позиция не противоречит результатам общеизвестных исследований,  а напротив,  представляет собой их обобщение и новый взгляд на биологическую сущность т.н. «инфантильных гемангиом» и «врожденных гемангиом», которые являются не сосудистыми опухолями,  а сосудистой гиперплазией.

Несомненно, что в основе сосудистых гиперплазий лежат генетически детерминированные механизмы, реализующиеся в инсентивных точках эмбрионального развития . Об этом, в частности, говорят упомянутые выше характерные клинико-морфологические проявления этой формы патологии: преимущественная локализация на лице, множественность сосудистых поражений на лице, сегментарность поражения лица, наличие типичных зон расположения на лице, сочетание сосудистых образований на лице и теле и их разнотипность.