УСТРАНЕНИЕ РАСЩЕЛИНЫ НЁБА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОДНОГО ИЗ ЯЗЫЧКОВ И ВЗАИМОПЕРЕКРЫВАЮЩИХСЯ СЛИЗИСТЫХ ЛОСКУТОВ
В настоящее время существует несколько способов устранения расщелины нёба, которые используются в России и за рубежом.
В большинстве случае общим недостатком всех этих методов являются наличие разрезов, проходящих вдоль язычков. При дальнейшем ушивании язычков между собой из-за асимметрии двух половин нёба часто происходит расхождение швов, грубое рубцевание и, в конечном результате, утрата язычка как функционального элемента. Между тем язычок входит в состав нёбной занавески, которая способствует перекрыванию носоглотки. Отсутствие язычка приводит к формированию срединного дефекта носовой поверхности мягкого нёба. Среди других недостатков известных методов следует отметить такие, как создание нефизиологичной формы мягкого нёба, недостаточное сужение нёбно-глоточного кольца (НГК).
Методика пластики нёба, предлагаемая нами, лишена перечисленных недостатков и позволяет осуществить хирургическое лечение рас¬щелины нёба любого вида, создавая при этом анатомически правильное подвижное мягкое нёбо с сохранением целостного язычка и произвольной фарингоконстрикцией.
Показания к использованию медицинской технологии.
1. Врожденная неполная расщелина нёба.
2. Врожденная полная односторонняя или двухсторонняя расщелина нёба.
Противопоказания к использованию медицинской технологии.
1. Сочетанная врожденная патология (врожденные пороки сердца, почек, диафрагмальная грыжа, патология центральной нервной системы).
2. Острые вирусно-бактериальные инфекции.
3. Гипотрофия.
4. Показатели гемоглобина крови ниже нормы.
5. Синдром дыхательной обструкции во время сна.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Обследование пациента перед операцией проводится по общим правилам: общий анализ крови на гемосиндром, биохимический анализ крови, анализ крови на группу и резус-фактор, общий анализ мочи, электрокардиограмма.
Операцию выполняют в условиях премедикации под общим обезболиванием ингаляционными анестетиками с использованием оротрахеальной интубации термопластической трубкой возрастного размера. Предпочтение отдается ингаляционным анестетикам, однако возможно использование комбинаций любых других анестезиологических средств, рекомендованных для детской практики. Преимущества отдаются тем анестетикам, которые обеспечивают полное пробуждение больного за возможно более короткий срок, экстубацию при полностью восстановленном сознании. Во время анестезии используется ис¬кусственная или вспомогательная вентиляция легких без примене¬ния миорелаксантов.
Перед началом операции при помощи визуальной оценки и пальцевого исследования определяют более полноценную сторону мягкого нёба, руководствуясь формой язычка, его положением и степенью подвижности мягкого нёба. Выполняют разрезы слизистой оболочки (СО) по краям расщелины от вершины до границы твердого нёба и далее до оснований язычков с двух сторон. Проводят разрезы Лангенбека, которые в задних отделах переводятся за альвеолярные отростки верхней челюсти. Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты с твердого нёба с выделением и сохранением сосудисто-нервных пучков. Мышцы мягкого нёба отделяют от мест патологического крепления и мобилизуют от СО полости носа. СО полости носа отслаивают от твердого нёба. Проводят разрезы СО полости носа вдоль основания язычка с каждой стороны по направлению к задней нёбной дужке до уровня границы основания с противоположной стороны язычка. В случае необходимости достижения более выраженного сужения НГК эти разрезы можно продлить вдоль задних нёбных дужек. Далее с более полноценной стороны (выбранной в начале операции) иссекают треугольный участок СО полости носа, а с противоположной - аналогич¬ный участок СО рта вместе с язычком и частью мышцы.
Ушивание проводят послойно, сначала ушивают СО полости носа, при этом лоскут с менее полноценной стороны укладывают в сформированный дефект СО полости носа с противоположной стороны, основание язычка укладывают по месту и фиксируют швами. В случае необходимости достижения большей степени сужения НГК лоскут укладывают глубже, вдоль разреза по задней нёбной дужке, для чего соответствующие разрезы СО полости носа вдоль оснований язычков продлевают с заходом на задние нёбные дужки. Мышцы ушивают "конец в конец" узловыми швами. Далее накладывают швы на СО рта. Слизисто-надкостничный лоскут фиксируют узловыми швами к альвеолярному отростку верхней челюсти. Треугольные дефекты в ретромолярных областях, формирующиеся в процессе смещения нёба кзади, послойно закрывают (рис. 1).
Рис. 1. Способ устранения расщелины нёба с использованием одного из язычков и взаимоперекрывающихся слизистых лоскутов. А: проведены разрезы слизистой оболочки, отслоены слизисто-надкостничные лоскуты, мобилизованы мышцы мягкого нёба. Б: проведены поперечные разрезы слизистой оболочки полости носа вдоль оснований язычков с обеих сторон. В: с более полноценной стороны выкраивают треугольный участок слизистой оболочки полости носа, с противоположной стороны - слизистой оболочки рта с отсечением язычка. Г: рану ушивают послойно, лоску¬ты укладывают по месту, достигается правильная анатомическая форма мягкого нёба и разнесение швов в разных слоях.
При ушивании СО можно использовать узловые швы или непрерывный обвивной шов, который способствует более мягкому рубцеванию. Наружные швы накладывают с использованием рассасывающегося шовного материала. Снятия швов обычно не требуется. Слизисто-надкостничный лоскут надежно фиксируют узловыми швами к верхней челюсти.
В послеоперационном периоде пациентам рекомендуется соблюдать строгую жидкую диету в течение 4 нед, осуществлять профилактику травматизма. В основном уже через 3 мес (при отсутствии специфических жалоб) можно составлять план дальнейшего комплексного лечения. В комплексной реабилитации детей с врожденной расщелиной нёба, кроме челюстно-лицевого хирурга, принимают участие ортодонт, логопед, ЛОР-врач и психолог. При этом ортодонт и логопед принимают непосредственное участие в профилактике возникновения деформации верхней челюсти и формировании правильной речи. ЛОР-врач и психолог могут быть привлечены в случае необходимости при развитии патологии ЛОР-органов (наиболее часто средний отит и нарушение слуха) и выявлении психологических проблем в процессе роста ребенка.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
Осложнения подразделяются на несколько видов: интраоперационные, ранние послеоперационные, поздние послеоперационные, отдаленные.
| Тип осложнения | Вид осложнения | Способ устранения |
| Интраоперационные |
Повреждение сосудисто-нервного пучка Ширина расщелины не позволяет устранить дефект в области твердого нёба Значительные участки оголенной кости в передних отделах твёрдого нёба |
Проводится тщательный гемостаз Операцию на твердом нёбе необходимо отложить на второй этап Необходимо фиксировать марлевый тампон, содержащий питательные и противовоспалительные компоненты |
| Ранние послеоперационные (0-5 сутки) |
Кровотечение Расхождение швов Острые респираторные заболевания Средний отит Нарушение дыхания |
Гемостатическая терапия, гемостаз в условиях перевязочной или операционной Наблюдение, профилактические меры для снижения риска ухудшения ситуации Осуществляется симптоматическое лечение Лечение назначает ЛОР-врач Нормализуется самостоятельно по мере купирования отека, показано индивидуальное наблюдение |
| Поздние послеоперационные (5-30 сутки) |
Расхождение швов Средний отит Неприятный запах |
Требуется наблюдение, хирургическое лечение в отдаленном периоде Лечение назначает ЛОР-врач Капли физиологического раствора в нос несколько раз в день снижают интенсивность запаха, связанного со скоплением остатков пищи на швах в полости носа |
| Отдаленные | Средний отит Нёбно-глоточная недостаточность Нарушение речи Деформация и/или недоразвитие верхней челюсти |
Наблюдение и лечение осуществляет ЛОР-врач Хирургическое лечение Наблюдение логопеда, хирургическое лечение Ортодонтическое или ортодонтическо- хирургическое лечение |
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
С применением предложенной нами медицинской технологии прооперировано 80 детей в возрасте от 1 года 2 мес до 13 лет. С нашей точки зрения, оптимальным возрастом для операции уранопластики является от 1 года 2 мес до 1 года 6 мес.
Пациенты с изолированной расщелиной нёба, односторонней и двухсторонней расщелинами составили 90% от всех случаев и распределились поровну, дети с синдромом Пьера Робена - 10%.
Используемая техника способствовала формированию мягкого нёба естественной формы. Расхождения швов в области язычка не наблюдались, частичное расхождение швов отмечалось в одном случае (1,25%), что не оказало влияния на функцию язычка. В некоторых случаях выявлено незначительное отклонение язычка от срединной линии (5%), которое, однако, не нарушило его функцию и, в большинстве случаев, нормализовалось самостоятельно в процессе рубцевания.
Проведенный анализ полученных результатов показал, что дети в раннем послеоперационном периоде лучше переносили хирургическое вмешательство, что выражалось в нормализации глотания в течение суток после операции, появлении спонтанных взрывных согласных правильной артикуляции у детей, проявляющих речевую активность, уже на 3-и сутки после операции.
В отдаленном периоде, который максимально составил 2 года после операции, при логопедическом обследовании выявлены следующие особенности при использовании данного метода:
- мягкое нёбо имело более выраженную подвижность;
- язык стабилизировался в правильном положении;
-взрывные звуки правильной артикуляции появлялись спонтанно;
- отмечался более звонкий голос;
- улучшение речи происходило без вмешательства логопеда.
Предложенная нами хирургическая технология сочетается со всеми известными протоколами устранения расщелины нёба:- одно- и двухэтапными. Метод позволяет создать целостное небо оптимальной формы, близкой к естественному анатомическому. Кроме того, хирург получает возможность контролировать степень фарингоконстрикции за счет модификации разрезов в области задних дужек, повышая тем самым эффективность лечения в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.