Реконструктивная отопластика. Устранение тяжелых врожденных деформаций ушных раковин, восстановление отсутствующей ушной раковины.
Показания к операции:
• Анотия - отсутствие ушной раковины
• Рудименты ушной раковины (только мочка)
• Микротия (маленькая, опущенная, свёрнутая, плоская, вросшая ушная раковина, «кошачье ухо»)
Недоразвитие или отсутствие ушной раковины встречается при врожденных аномалиях наследственного характера – это синдром I, I-II жаберной дуги, гемифациальная микросомия, синдром Гольденхара, синдром Тричера-Коллинза, Франческетти, Конигсмарка, Бикслера и некоторые другие аномалии, патология беременности (вирусные инфекции, лекарственные препараты). Зачастую причина остается невыявленной.
Исправление ушной раковины и, особенно, ее полное восстановление, несмотря на все достижения восстановительной хирургии, представляет большие трудности. Ухо - весьма сложный орган, как по форме, так и по анатомическому строению. Ушная раковина помимо разнообразных выступов и углублений имеет тонкую, причудливую форму хрящевой пластинки, которая находится между двумя тонкими кожными тканями, полностью лишенными клетчатки. Воссоздать ее на 100% практически не возможно.
Врожденные полные дефекты часто сопровождаются заращением (атрезией) слухового прохода. Рудиментарное ухо может быть в виде кожно-хрящевого валика или рудиментарной мочки уха. Прямыми показаниями к оперативному лечению являются эстетические и функциональные недостатки.
При полном отсутствии ушной раковины необходимость оперативного лечения очевидна. Определяя показания к нему, необходимо думать не только об исправлении формы ушной раковины, но и восстановлении функции слуха, которая при анотии, микротии II и III степени, как правило, нарушена. Слухоулучшаюшие операции показаны при двухсторонней атрезии слухового прохода. При односторонних аномалиях, когда на здоровой стороне слух сохранен, операции по восстановлению слуха практикуются реже.
Большинство оториноларингологов рекомендуют вначале исправлять функциональные нарушения. Однако после этих операций остаются рубцы, которые значительно затрудняют последующие пластические операции. Костные изменения в области сосцевидного отростка вынуждают иногда создавать наружный слуховой проход так высоко и близко к границе волос, что не остается места для формирования каркаса ушной раковины.
В определении показаний к пластике ушной раковины немаловажную роль играет возрастной фактор. Ушная раковина у 6-летнего ребенка достигает размеров уха взрослого человека, поэтому реконструктивная отопластика проводится в возрасте 6 лет, т.е. до поступления ребенка в школу.
Операции по перемещению атипично расположенной мочки рудиментарной ушной раковины целесообразно проводить на 2-м году жизни ребенка. Это дает возможность детям уже в раннем возрасте адаптироваться в обществе.
Расправление и перемещение рудиментарной ушной раковины в годовалом возрасте обеспечивает ее рост.
При сочетании аномалий ушной раковины с недоразвитием костей лицевого скелета рекомендуется вначале осуществлять костно-пластические операции на нижней челюсти и только затем проводить реконструктивную отопластику.
Обезболивание:
Реконструктивная отопластика детям проводится в условиях общего обезболивания (наркоз).
Методика операции:
Прежде всего, совместно с родителями необходимо решить вопрос о том, из какого материала будет изготовлен каркас ушной раковины. Для реконструктивных операций по формированию каркаса ушной раковины используется аутохрящ (собственный хрящ реберной дуги), аллохрящ (заранее заготовленный хрящ из банка тканей), силикон имплантат. Наилучшим материалом для формирования ушной раковины служит аутохрящ из реберной дуги, но родители часто отказываются от этого метода лечения, так как не хотят дополнительной операции на реберной дуге. Кроме того, хрящевой блок ребер полностью формируется к 10-12 годам, что отодвигает сроки отопластики.
Наиболее распространенным является многоэтапный метод отопластики, основные положения которого сформулированы проф. Г.В. Кручинским (ЦНИИС).
Пластика ушной раковины включает 3 основных этапа:
1. имплантация каркаса ушной раковины на место дефекта уха с максимальным использованием кожи рудиментов;
2. формирование задней поверхности ушной раковины и заушной области расщепленным кожным лоскутом;
3. формирование козелка, ложного слухового прохода и коррекция сформированной ушной раковины.
Весь процесс пластики ушной раковины занимает около года с перерывами между каждой операцией 3-4 месяца.
Первый этап операции – трансплантация хряща и поворот мочки уха одновременно.
Из аллохряща по шаблону выкраивается отдельно завиток и ножки противозавитка по ширине по 1 см, по толщине по 0,5 см и сшивают их между собой капроновой нитью. Затем готовится место в области дефекта уха, удаление рудиментарных хрящей. После этого под кожу подсаживается хрящевой каркас. Одновременно перемещается мочка уха в правильное положение. Хрящевой каркас фиксируется через кожу отдельными капроновыми нитями. Кожа придавливается влажными валиками.
Второй этап операции - выполняется через 3-4 месяца после первого. За этот период имплантат обрастает фиброзной тканью, которая сращивается с кожей над имплантатом.
Окаймляющим разрезом с отступом от края имплантата на 0,5 см, отслаивается кожный лоскут с заключенным в нем имплантатом и не обнажая последнего, отводят его кнаружи. В результате образуются две раневые поверхности: одна – в заушной области, другая – на задней поверхности будущей ушной раковины. Для закрытия этих дефектов используются свободные лоскуты кожи, взятые во всю толщу с переднебоковой поверхности бедра. На пересаженный кожный лоскут накладывается мазевая повязка на 10 дней.
После восстановления заушной области ребенку рекомендуется массаж восстановленного уха с тем, чтобы не допустить обратного прирастания уха к коже заушной области.
Третий этап операции. На этом этапе формируется углубление и козелок ушной раковины. Для этого на месте будущего углубления слухового хода выкраивается кожный лоскут с питающей ножкой, обращенной кпереди, т.е. туда, где должен располагаться козелок. В глубине иссекается рубцовая и хрящевая ткань до плоского основания. Для образования выступа козелка кожный лоскут дублируется, формируется складка, напоминающая козелок. В толщу ее помещается плоский кусочек хряща. Из кожного лоскута на бедре выкраивается участок кожи по размеру дефекта слухового хода и фиксируется. Таким образом, создается углубление слуховой ямки и выступ козелка. Для улучшения очертаний завитка и формы козелка иногда требуются дополнительные корригирующие операции.
В целом, весь процесс пластики ушной раковины занимает около года с перерывами между каждой операцией 3-4 месяца.
Для сокращения числа этапов операций и сроков лечения применяется метод реконструкции ушной раковины с использованием височно-теменного артериализированного фасциального лоскута и расщепленных аутодермотрансплантатов. Каркас ушной раковины из силикона изготавливался индивидуально для каждого больного по контуру здоровой ушной раковины. Лоскут является полноценным пластическим и биологическим покрытием для хрящевого каркаса и благоприятной основой для приживления свободного кожного трансплантата. Необходимое условие при этом - наличие пульсации поверхностной височной артерии, которая служит критерием жизнеспособности лоскута. При тяжелых формах синдрома I-II жаберных дуг возможно изменение анатомического расположения или отсутствие поверхностных височных сосудов. В этой ситуации использовать фасциальный лоскут не целесообразно.
Период реабилитации:
После отопластики ребенок должен находиться в стационаре не менее 7 суток. Швы снимают на 7 сутки. После отопластики ребенку следует носить компрессионную повязку в течение 2 недель. В дальнейшем повязку следует надевать только на ночь в течение месяца во избежание случайного травмирования ушной раковины во сне. После операции врач дает ребенку освобождение от физкультуры сроком на 1-2 месяца.